Le Conseil fédéral adapte l’ordonnance sur la compensation des risques

Le Conseil fédéral a accepté lors de sa séance du 11 septembre 2020 la révision de l’ordonnance sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie (OCoR). Les adaptations visent principalement à optimiser le calcul de la compensation des risques et des primes. La révision de l’ordonnance entrera en vigueur en 2021.

La compensation des risques permet un rééquilibrage financier entre les assureurs-maladie qui comptent de nombreux assurés jeunes, en bonne santé et généralement moins onéreux, et ceux qui comptent de nombreux assurés plus âgés, malades et généralement plus onéreux.

La révision totale de l’OCoR est entrée en vigueur le 1er janvier 2020. La modification principale portait sur la prise en compte dans la compensation des risques de l’indicateur « groupe de coûts pharmaceutiques » (PCG), en plus des indicateurs « âge », « sexe » et « séjour dans un hôpital ou un EMS l’année précédente » qui existaient déjà. Les PCG regroupent les médicaments utilisés pour traiter certaines maladies, souvent chroniques, comme le diabète, l’asthme ou la sclérose en plaques. La répartition des assurés dans ces groupes de coûts pharmaceutiques se fait en fonction de la consommation de médicaments l’année précédente.

Certaines adaptations, notamment en lien avec ce nouvel indicateur, se sont toutefois révélées encore lacunaires pour que les assureurs puissent non seulement valider et appliquer le calcul de la compensation des risques, mais effectuer aussi correctement le calcul de primes et les rabais liés aux modèles d’assurance. A la demande des assureurs, le Conseil fédéral a donc accepté, avec le préavis positif du Préposé à la protection des données et à la transparence, de compléter l’ordonnance pour obtenir certaines informations techniques relatives aux assurés.

Les délais de transmission des données seront par ailleurs raccourcis, dans le même but d’optimiser le calcul des primes et les rabais pour les modèles d’assurance. Cela concerne aussi bien les délais accordés aux assureurs qu’à l’institution commune LAMal, l’organe chargé de gérer la compensation des risques.