Beatriz Pozuelo Moyano, die sich auf resistente Depressionen bei älteren Menschen spezialisiert hat, spricht über die Herausforderungen, die mit dieser Störung verbunden sind, und verteidigt in einigen Fällen interventionelle psychiatrische Ansätze wie die Neuromodulation durch Elektrokrampftherapie (ECT). Begegnung mit einer Klinikerin und Forscherin.
Auf dem Weg von Beatriz Pozuelo Moyano gibt es zunächst ein Zögern: Die junge Ärztin schwankte lange Zeit zwischen den Bereichen der physischen Medizin wie Neurologie oder Innere Medizin und der Psychiatrie hin und her. Und dieses Zögern wurde fast zu einem "Programm": Schon in ihren ersten Forschungsarbeiten, die sie während ihres Studiums in Spanien durchführte, interessierte sie sich für Multiple Sklerose, bereits ein Grenzbereich mit unvermeidlichen Überschneidungen zwischen den beiden Disziplinen.
Nach ihrem Abschluss in Madrid wollte Beatriz Pozuelo Moyano eine andere medizinische Kultur kennenlernen: 2013 kam sie in die Schweiz, wo sie zunächst am CHUV, dann am Centre neuchâtelois de psychiatrie und am HUG arbeitete. Dass sie sich schliesslich für die Psychiatrie entschied, ist kein Zufall, denn sie ist heute Leiterin von Pyxis, der Abteilung für organisch-psychiatrische Störungen des Universitätsdienstes für Psychiatrie des höheren Lebensalters (SUPAA) des CHUV. Denn in der Psychogeriatrie hat die Ärztin, die im Dezember 2025 zur Privatdozentin der Universität Lausanne ernannt wird, eine starke Verbindung zwischen den beiden Welten der Psychiatrie und der Somatik gefunden, die es ihr auch ermöglicht, ihre Forschungsfreude zu pflegen.
Beatriz Pozuelo Moyano, Depressionen stehen im Mittelpunkt Ihrer Forschung. Was ist die erste Schwierigkeit, wenn man sich als Klinikerin und Forscherin mit diesem Krankheitsbild auseinandersetzt?
Die erste Feststellung ist, dass die Depression oft als eine einzige Krankheit behandelt wird, obwohl ihre Symptomatik sehr heterogen ist. Wenn man das DSM-5 zugrunde legt, ein diagnostisches und statistisches Handbuch, das die "Bibel" in Bezug auf die Definition von Störungen für Psychiater ist, stellt man fest, dass 200 Kombinationen von Symptomen möglich sind, um zu dieser Diagnose zu gelangen. Mit Verhaltensweisen, die sich ebenso unterscheiden wie die Entwicklung der Krankheit, die Reaktion auf Behandlungen usw. Ausserdem kann eine Depression in einigen Fällen mit einer körperlichen Erkrankung, Demenz usw. einhergehen. Im Rahmen meiner medizinischen Doktorarbeit habe ich daher untersucht, wie sich die verschiedenen Subtypen nach der DSM-5-Klassifikation im Laufe der Zeit entwickeln. Zu diesen Subtypen gehören die sogenannte "melancholische" Form, die sich durch eine übermächtige Traurigkeit auszeichnet, und die sogenannte "atypische" Form, bei der eine grosse Müdigkeit mit einer grossen Labilität, "Stimmungsschwankungen", einhergeht. Ich bleibe sehr schematisch, aber was man sich merken sollte, ist, dass diese verschiedenen Untertypen eine relativ stabile klinische Präsentation haben, was tendenziell darauf hindeutet, dass wir eine gute diagnostische Validität haben.
Wie sieht es mit der resistenten Depression aus?
Ich habe mich mit dieser Frage im Rahmen meiner Doktorarbeit beschäftigt, die ich teils in Lausanne und teils in London am UCL und am King’s College durchgeführt habe. Ich möchte hinzufügen, dass ich für diese Arbeit ein Stipendium der Abteilung für Psychiatrie des CHUV sowie einen "Sprungbrett"-Zuschuss des Gleichstellungsbüros der Universität Lausanne erhalten habe. In England habe ich mit einer Kohorte von Patienten aus South London zusammengearbeitet, um insbesondere die Prävalenz dieses Problems in der Bevölkerung zu untersuchen. Dabei stellte sich heraus, dass es keine einheitliche Definition der therapieresistenten Depression gab. Aus diesem Grund habe ich eine europäische Taskforce mit etwa 30 Experten ins Leben gerufen. Wir sind zu folgendem Konsens gelangt: Von einer therapieresistenten Depression spricht man nach dem therapeutischen Versagen von zwei Antidepressiva-Behandlungen mit angemessener Dosierung und Dauer, wobei akute körperliche Erkrankungen (wie endokrine Erkrankungen vom Typ Hypothyreose oder Schlaganfälle) und Demenz ausgeschlossen werden. Ich möchte noch hinzufügen, dass wir in der SUPAA ein Register für diese resistenten Krankheitsbilder angelegt haben.
Was kann man angesichts dieser resistenten Depressionen, insbesondere bei älteren Menschen, tun?
Speziell bei älteren Menschen, d. h. ab 65 Jahren, ist es notwendig, in Richtung einer stärker personalisierten Medizin zu gehen. Wir stellen fest, dass Depressionen bei älteren Menschen sehr häufig mit einer organischen Ursache in Verbindung gebracht werden. So zum Beispiel, wenn wir es mit einer vaskulären Depression zu tun haben, d. h. mit Schäden in der weissen Substanz des Gehirns. Umgekehrt haben depressive Probleme bei jungen Menschen in der Regel eine primäre psychiatrische Ätiologie. Ich möchte hinzufügen, dass Depressionen bei älteren Menschen oft atypisch auftreten und von anderen Symptomen wie Müdigkeit, Reizbarkeit oder Feindseligkeit "verdeckt" werden, sodass sie schwer zu diagnostizieren sind. Und wenn sie erst einmal erkannt wurde, ist sie oft schwieriger zu behandeln: Da die Ätiologie der Depression häufig nicht psychiatrisch (sondern körperlich) ist, spricht sie weniger gut auf Psychopharmaka an.
In meiner Klinik verwende ich interventionelle psychiatrische Ansätze wie die Neuromodulation durch Elektrokrampftherapie (ECT), die darauf abzielt, einen epileptischen Anfall auszulösen, die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) oder Ketamin. Bei der EKT haben wir jedoch Remissionsraten, die häufig über 60% liegen. Wir müssen also - und hier greifen Klinik und Forschung ineinander - identifizieren, welche Variablen ein gutes Ansprechen auf die Behandlung begünstigen.
Ein weiteres erkanntes Problem ist die "Pseudoresistenz": Worum handelt es sich dabei?
Unter Pseudoresistenz versteht man Fälle, in denen der Patient nicht auf die Behandlung anspricht, ohne dass das Medikament direkt dafür verantwortlich gemacht werden kann. Es gibt mehrere Fälle. Erstens eine falsche Diagnose: Der Arzt hat z. B. eine Schilddrüsenunterfunktion übersehen oder eine unipolare Depression diagnostiziert, obwohl es sich um die bipolare Form handelt. Zweitens eine pharmakologische Ursache: Es gibt keine Therapietreue. Mit anderen Worten: Das Medikament kann nicht wirken, weil der Patient es nicht richtig einnimmt. Es ist bekannt, dass fast 60% der Patienten ihre Medikamente nicht einnehmen! Der letzte Fall bezieht sich auf grundlegendere Ursachen, die mit dem Stoffwechsel, der Pharmakokinetik, der Pharmakodynamik und der Überwindung der Blut-Hirn-Schranke zusammenhängen. Wir arbeiten mit der Abteilung für klinische Psychopharmakologie des CHUV zusammen, um das Knäuel zu entwirren: Wir wollen herausfinden, wie viel Prozent der älteren Patienten eine korrekte therapeutische Rate haben, d. h. ob die Dosierung des Medikaments im Blut angemessen ist. Dies sollte es uns ermöglichen, "echte" Resistenzen von Pseudoresistenzen zu isolieren. Wir können das noch nicht beziffern, aber wir wissen, dass das Problem der Pseudoresistenz bei älteren Menschen sehr bedeutsam ist. Im gleichen Zusammenhang arbeiten wir mit dem Zentrum für psychiatrische Neurowissenschaften des CHUV an der Identifizierung von Biomarkern, die es uns ermöglichen, das Ansprechen auf bestimmte Behandlungen zu beurteilen.
Sie arbeiten auch an der Verbindung zwischen Depression und Demenz?
Das ist absolut richtig. Es ist bekannt, dass Depressionen bei Erwachsenen ein Risikofaktor für Demenz im Alter sind. Aber welche Untertypen haben potenziell die grösste Wahrscheinlichkeit, diese Demenz zu verursachen - Das ist Teil der Fragen, die wir uns stellen.
Neben Ihrer Forschung sind Sie auch sehr aktiv in der Abteilung für interventionelle Psychiatrie, die alle Arten von Patienten behandelt.
In der Tat: Da es sich um eine Querschnittseinheit handelt, behandeln wir in bestimmten Situationen auch Erwachsene und sogar Jugendliche. Aber ich würde in Bezug auf die interventionelle Psychiatrie (die unter der Verantwortung von Dr. Kevin Swierkosz-Lenart steht, der ebenfalls als klinischer Forscher in der Abteilung tätig ist) nicht zwischen Klinik und Forschung unterscheiden. Im Gegenteil, in diesem Zusammenhang ist die Verbindung sehr stark, da die Klinik enorm viele Forschungsfragen generiert: Warum scheinen Patienten, die an einer bestimmten Form der sogenannten melancholischen Depression leiden, besser auf EKT anzusprechen - Wie lange ist die optimale Dauer eines EKT-induzierten epileptischen Anfalls - Dies ist eine wenig erforschte Frage: Höchstens die amerikanischen Leitlinien sprechen von einer Mindestdauer von 20 Sekunden und einer Höchstdauer von zwei Minuten. Das ist vage, aber die Frage ist entscheidend, denn je länger die Dauer, desto grösser sind die Nebenwirkungen wie Verwirrung bei älteren Menschen. Unsere noch sehr explorativen Daten scheinen darauf hinzudeuten, dass die günstigste Reaktion bei einer Anfallsdauer von 40 bis 50 Sekunden zu erwarten ist. In einem ziemlich bahnbrechenden Ansatz behandeln wir auch ältere Menschen mit psycho-behavioralen Symptomen der Demenz - SCPD in unserem Jargon - mit EKT. Diese Störungen, die durch Nahrungsverweigerung, Vokalisation, Umherlaufen, Unruhe und sogar starke Aggressivität gekennzeichnet sind, führen häufig zu einer Krankenhauseinweisung. Nun haben wir mit der EKT sehr günstige Reaktionen erlebt, selbst in sehr schweren Fällen. Dadurch kann die Dauer des Krankenhausaufenthalts verkürzt werden.
Was passiert auf der grundlegenden Ebene, wenn man einen Patienten einer EKT unterzieht?
Es fehlen noch Daten, aber die EKT scheint einen positiven Einfluss zu haben, indem sie bei affektiven Störungen gestörte Hirnschaltkreise moduliert, die Plastizität des Gehirns (und möglicherweise die Neurogenese) fördert und bestimmte Neurotransmitter, die an Depressionen beteiligt sind, beeinflusst.
Leidet die EKT, die die Öffentlichkeit mit den im Kino oft unheilvoll inszenierten Elektroschocks gleichsetzen kann, unter einem Imageverlust?
Ich möchte gleich zu Beginn darauf hinweisen, dass die Behandlung heute unter Narkose durchgeführt wird. Zwar gibt es dieses etwas negative Image, aber die Stigmatisierung wird in dem Masse abgebaut, wie die Nachfrage steigt: Denn die EKT kann sehr wirksam sein, insbesondere bei bestimmten älteren Menschen, bei Katatonie und bei einigen schweren Formen der bipolaren Störung oder Depression, vor allem wenn die Person nicht mehr isst, nicht mehr trinkt oder unbeweglich bleibt.
